來源：煤礦安全網

一、事故概況

2020年2月23日20時30分許，山西煤炭運銷集團晉中紫金煤業(yè)有限公司（以下簡稱紫金煤業(yè)）6103回風順槽發(fā)生一起頂板事故，造成3人死亡，直接經濟損失889.7萬元。

二、事故發(fā)生經過

2月22號早班、中班，王聚寶在班前會宣讀了安全技術措施，兩班施工人員只做了軌道整修和材料運輸工作。

2月23日早班，6103回風順槽頂板補強支護作業(yè)開工，早班打了兩排錨索。

2月23日14時30分，紫金煤業(yè)值班礦領導、安全副礦長楊雙喜、探水隊隊長王聚寶組織工人召開班前會，安排當班工人維護6103回風順槽頂板，楊雙喜安排了怎樣施工，在黑板上畫了示意圖并強調注意頂板，注意安全。

當班任務是對6103回風順槽頂板補強支護，6103回風順槽共有10人作業(yè)，分成兩組，每組5人。第一組在6103回風順槽距開口650m-700m處理頂板墜包，第二組在6103回風順槽距開口970m處進行頂板補強支護。

第二組由安全巡監(jiān)員劉永生帶隊，王秀國和馬練水（2人工種均為放炮員，屬安全監(jiān)察科管理）負責打錨索鉆孔、安裝錨索，張杰和梁美杰（2人工種均為探水工）負責運送材料。17時左右，班中餐期間，梁美杰與第一組的探水隊副隊長王志平因送餐具交換崗位，梁美杰到第一組工作，王志平到第二組工作。

20時15分許，張杰離開作業(yè)點去取水。此時，第二組已打完三個錨索鉆孔，并安裝錨索，開始打第四個錨索鉆孔。

20時30分許，第四個鉆孔還剩余500mm，王志平到距打鉆位置4m處拿工具。這時頂板突然冒落，正在作業(yè)的劉永生、馬練水、王秀國3人被埋。

三、事故原因

（一）直接原因

事故的直接原因是：現(xiàn)場人員在無臨時支護的情況下違章進行補強支護作業(yè)，施工過程中頂板失穩(wěn)冒落，導致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.紫金煤業(yè)對處于極限平衡狀態(tài)的6103回風順槽頂板存在的安全隱患辨識不清、安全風險管控不力6103回風順槽巷道埋深大、圍巖較軟，且為迎采對掘巷道，受臨近的6101工作面開采動壓影響大，多根錨桿錨索斷裂失效，巷道變形，底板鼓起，事故地點附近巷道頂板已處于高應力的極限平衡狀態(tài)。事故發(fā)生前，事故地點附近巷道頂板已先后發(fā)生兩次冒落。紫金煤業(yè)對6103回風順槽頂板存在的安全隱患辨識不清、重視不夠，未切實進行礦壓日常監(jiān)測分析，未對斷裂失效錨桿及時補強支護，施工時未采取臨時支護，安全風險管控不力。

2.紫金煤業(yè)技術管理工作有漏洞，《6103回風順槽補強支護施工安全技術措施》對現(xiàn)場作業(yè)指導性差紫金煤業(yè)編制的《6103回風順槽補強支護施工安全技術措施》對巷道補強支護作業(yè)的臨時支護形式、技術參數(shù)和要求不具體，對現(xiàn)場作業(yè)指導性差。生產技術科科長王家偉編制措施前未到6103回風順槽實地查看頂板情況，生產礦長杜永忠、安全礦長楊雙喜、總工程師武全珍及相關部門負責人會審措施時審查把關不嚴，措施僅由探水隊隊長在班前會進行宣讀，學習貫徹不到位。

3.6103回風順槽補強支護作業(yè)勞動組織混亂，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺位

事故當班，在探水隊隊長提出本隊人員不熟悉支護作業(yè)的情況下，礦領導違章指揮，仍然抽調安監(jiān)科和探水隊人員進行支護作業(yè)。作業(yè)人員安全風險辨識能力不足，安全意識淡薄。事故當班無帶班礦領導和跟班隊長，未設專職安監(jiān)員，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺位。

4.紫金煤業(yè)礦領導帶班下井制度形同虛設

礦長郭英杰安排春節(jié)放假期間帶班礦領導可以不下井，將各自的人員定位卡放在調度室，調度員按帶班計劃表安排安全員將帶班礦領導的人員定位卡帶入井下。自春節(jié)放假至事故發(fā)生時，紫金煤業(yè)礦領導均未執(zhí)行帶班下井制度。

5.紫金煤業(yè)在春節(jié)停產放假、未復產期間，未經批準擅自組織6103回風順槽頂板補強支護作業(yè)

2月23日下午，紫金煤業(yè)將《關于6101設備回撤密閉等井下工程施工請示》（包括6103回風順槽補強支護作業(yè)的內容）報山西煤銷晉中公司和榆次區(qū)應急管理局。

2月24日，山西煤銷晉中公司同意該請示，并向榆次區(qū)應急管理局報送《山西煤炭運銷集團晉中有限公司關于山西煤炭運銷集團晉中紫金煤業(yè)有限公司6101設備回撤等井下工程施工的請示》（晉中煤銷字〔2020〕40號）。2月25日，榆次區(qū)應急管理局同意并作出批復。

紫金煤業(yè)在春節(jié)停產放假、未批準復產期間，擅自于2月23日早班開始組織6103回風順槽頂板補強支護作業(yè)。

6.紫金煤業(yè)對上級有關部門“開小灶”檢查時發(fā)現(xiàn)的問題重視不夠、整改不力

2020年1月14日，上級有關部門對紫金煤業(yè)“開小灶”檢查時，通報紫金煤業(yè)存在部分巷道應力集中、局部圍巖變形量大、頂板離層儀的監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符等問題。紫金煤業(yè)對指出的問題重視不夠，未認真排查同類安全隱患，未研究采取針對性措施予以全面整改。

7.山西煤銷晉中公司落實主體企業(yè)安全管理責任不到位

山西煤銷晉中公司對紫金煤業(yè)的頂板安全管理、礦領導帶班下井、春節(jié)停產期間作業(yè)情況監(jiān)督管理不到位，未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關部門“開小灶”檢查發(fā)現(xiàn)的問題，對事故的瞞報失察。

8.榆次區(qū)人民政府、榆次區(qū)應急管理局安全監(jiān)管工作不到位

榆次區(qū)應急管理煤礦巡查隊落實包保責任不到位，未發(fā)現(xiàn)紫金煤業(yè)春節(jié)停產期間擅自組織6103回風順槽補強支護作業(yè)、礦領導不帶班下井的問題，對事故的瞞報失察。

榆次區(qū)應急管理局對紫金煤業(yè)日常頂板安全管理監(jiān)管不力，未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關部門“開小灶”時通報的問題。3月2日接到關于紫金煤業(yè)的事故舉報后未進行核查，對事故的瞞報失察。

榆次區(qū)人民政府未認真督促紫金煤業(yè)整改上級有關部門“開小灶”時通報的問題。3月2日接到關于紫金煤業(yè)的事故舉報后未組織核查，對事故的瞞報失察。

四、事故類別

經調查認定，本起事故為頂板事故。

五、防范措施及整改建議

（一）煤礦企業(yè)要強化法治意識，切實落實安全生產主體責任

紫金煤業(yè)要深刻吸取“2·23”事故教訓，深刻反思事故暴露的突出問題，增強法治意識，依法管礦。要嚴格執(zhí)行上級監(jiān)管指令，合法、規(guī)范組織生產，未經批準，嚴禁擅自組織井下作業(yè)。切實落實安全生產主體責任，健全安全生產管理制度，嚴格執(zhí)行礦領導帶班下井制度，強化責任落實到現(xiàn)場。要規(guī)范井下勞動組織，加強作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)督管理。加強勞動用工管理，嚴禁使用外包隊伍從事井下采掘工程承包。要強化重大安全風險管控，提高安全風險辨識能力，加大隱患排查力度，落實雙重預防機制，防止事故發(fā)生。杜絕違法行為，發(fā)生事故要按規(guī)定及時、如實向有關部門報告。

（二）煤礦企業(yè)要采取有效措施，加強頂板管理工作

紫金煤業(yè)要優(yōu)化礦井回采工作面開采順序，減少開采應力集中對相鄰巷道及工作面的影響。在認真評估采動應力對巷道圍巖穩(wěn)定性影響的基礎上，優(yōu)化巷道支護參數(shù)，提高支護設計的科學性、安全性和可靠性。嚴格落實巷道錨桿支護質量日常檢查和驗收制度，明確現(xiàn)場責任人，防止流于形式。加強錨桿支護巷道的礦壓觀測與監(jiān)測，對礦壓顯現(xiàn)異常的大變形巷道和出現(xiàn)錨桿錨索斷裂巷道，及時進行錨桿錨索補強支護，必要時增加柱棚支護。對現(xiàn)開采的6號煤層埋深650~750m，建議對開采區(qū)域進行沖擊地壓危險性鑒定。

（三）煤礦企業(yè)要落實技術管理責任，確保技術措施有效指導現(xiàn)場作業(yè)

紫金煤業(yè)要加強技術人員管理，落實技術管理責任，加強技術基礎管理工作。要提高業(yè)務素質和責任心，根據(jù)井下現(xiàn)場的實際條件編制切實可行、針對性強的安全技術措施，保證技術措施能有效指導現(xiàn)場。提高技術管理工作嚴肅性，嚴把技術審核、審批關，并嚴格監(jiān)督按作業(yè)規(guī)程和安全技術措施落實到現(xiàn)場。

（四）煤礦企業(yè)要加強對從業(yè)人員的安全教育，切實提高安全意識和安全風險辨識能力

紫金煤業(yè)要認真組織對從業(yè)人員的安全教育，強化職工自主保安意識，拒絕違章指揮，杜絕違章作業(yè)。要強化安全知識培訓，切實提高各崗位員工安全風險辨識能力、應急處置能力和安全操作技能，有效防范事故。

（五）煤礦主體企業(yè)要落實責任，強化對所屬煤礦的安全管理

山西煤銷晉中公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，對所屬煤礦全面排查，找準安全生產薄弱環(huán)節(jié)，做到心中有數(shù)。要加強對所屬礦井的日常安全管理、監(jiān)督檢查、隱患排查等工作，強化對煤礦日常生產的各項業(yè)務管理與技術指導，及時掌握煤礦安全生產動態(tài)情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，有效解決問題，認真履行主體企業(yè)安全管理職責，下大力氣提升安全管理水平。

（六）地方政府及安全監(jiān)管部門要進一步強化監(jiān)管職責，加大監(jiān)管力度

榆次區(qū)政府及應急管理部門要進一步強化監(jiān)管職責，切實落實各級安全監(jiān)管人員責任，強化對煤礦的日常安全監(jiān)督檢查，督促煤礦企業(yè)落實主體責任，強化安全管理。要針對事故暴露的突出問題，在全區(qū)組織認真排查，深入分析查找所轄區(qū)域煤礦安全管理薄弱環(huán)節(jié)，督促煤礦企業(yè)切實落實風險管控、隱患排查制度，建立健全雙重預防機制，持續(xù)深化煤礦重大災害治理，扎實推進安全生產專項整治三年行動，嚴厲打擊擅自組織恢復生產、違章指揮違章作業(yè)、使用外包隊伍等違法違規(guī)行為，督促煤礦企業(yè)嚴格落實領導干部帶班下井制度，規(guī)范煤礦勞動用工行為，強化現(xiàn)場管理，消除事故隱患，防止事故發(fā)生，推進本區(qū)域煤礦安全生產形勢好轉。要重視輿情應對，及時、認真開展舉報核查工作。