來源：煤礦安全網

一、事故概況

2019年10月26日10時28分，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦(以下簡稱石屏一礦)13619上綜采工作面在過斷層期間發(fā)生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經濟損失721萬元。

二、事故發(fā)生經過

2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當班帶班礦領導為安全副總工程師吳飛。發(fā)生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊副隊長徐正元跟班管理現(xiàn)場安全生產，該礦還安排了調度室主任宋以均到該工作面蹲點監(jiān)督安全工作。該工作面當班的工作任務是擴刷煤壁、支護頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時10分到達13619上綜采工作面，另2名礦工因領取火工品隨后入井。當班的工作分工是，班長唐忠貴帶領7人在工作面下段(32^#支架以下)作業(yè)，張遠飛等3人負責在工作面機巷負責開運輸設備;另一名班長黃光其帶領其余7人在工作面上段(38^#支架以上)及回風巷進行頂板加固等作業(yè)。9時12分后，因機巷橋式轉載機發(fā)生故障，溜子司機張遠飛叫班長唐忠貴到機巷處理溜子故障;其余人員仍在工作面繼續(xù)作業(yè)。約10時10分，工作面上段37^#與38^#支架頂梁前端出現(xiàn)漏矸(開始時漏矸量不大，且無淋水)，副隊長徐正元隨即用語音喊話器通知機巷的人員啟動刮板輸送機運矸，隨后帶班礦領導吳飛也抵達工作面上段作業(yè)現(xiàn)場。10時28分，37^#與38^#支架頂上突然出現(xiàn)“轟轟轟”響聲，背頂?shù)哪玖弦舶l(fā)出“吱吱”聲響。在現(xiàn)場的帶班礦領導吳飛迅速指揮作業(yè)人員向上撤離，當作業(yè)人員撤離到42^#支架處時，37^#和38^#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39^#支架處，同時快速向工作面下方流去，導致正在工作面下段作業(yè)的7名作業(yè)人員被困。當徐正元撤離至47^#支架時，他用該處的語音喊話器通知下段的人員立即撤離，這時7名作業(yè)人員已經被困失聯(lián)。

三、事故原因及性質

(一)直接原因

13619上綜采工作面受地質構造、應力疊加、生產組織等因素影響未能正常推進，導致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質泥巖在斷層裂隙水長時間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩(wěn)定性降低。作業(yè)人員在采用擴幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

一是事故風險識別管控和現(xiàn)場隱患處置工作不力。13619上綜采工作面受3條斷層的影響，其頂板出現(xiàn)了較為嚴重的破壞。特別是受兩條正斷層(F3619g2和F3619g3)切割形成地壘構造的影響，加之被淋水長時間的浸泡，頂板圍巖強度極低，穩(wěn)定性極差。此外該工作面下段位于其下方的13624工作面采空區(qū)形成的集中應力區(qū)內，導致工作面壓力顯現(xiàn)較大。該工作面從9月初開始反復處理被“壓死”支架，長達53天時間未能正常推進，導致頂板巖石越來越破碎。礦井管理人員對上述這些安全風險可能帶來的安全威脅認識不足，未能采取相應的有效措施來避免事故發(fā)生。二是生產組織不合理，工作面上、下段對接存在缺陷。發(fā)生事故的13619上綜采工作面《回采作業(yè)規(guī)程》明確要求該面需配備52名作業(yè)人員，但在該面組織生產的安裝隊實際在冊人員僅42人，無法按計劃組織正規(guī)循環(huán)作業(yè)。13619上綜采工作面上、下段對接的準備工作不充分，特別是在抬高機巷聯(lián)絡巷與工作面煤壁的夾角超過6度的情況下，未提前調整該巷道方位，導致工作面上下兩段刮板運輸機對接后不能正常運轉，嚴重影響了工作面的正常推進。三是安全生產投入不足。該礦2019年1-9月生產原煤40.07萬噸(僅為核定生產能力的1/3)，較去年同期下降22.7%，經營收入及安全費用提取總額減少。礦井采掘接替緊張，事故工作面遇復雜斷層但無接替工作面。事故工作面安裝使用的ZY2800/09/21掩護式液壓支架使用年限已超過7年，設備老化嚴重。四是安全教育不力，培訓無針對性。該礦對職工的培訓方式單一，未分崗位、分工種開展有針對性的安全培訓。特別是從掘進隊先后抽調30人到采煤一隊重新組建了安裝隊，安裝隊組建后未開展轉崗安全培訓教育。礦井普遍存在以會代訓現(xiàn)象，職工接受安全教育的效果差，致使作業(yè)人員整體的安全意識和技能水平不高，對現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境和災害情況認識不夠，應對和處置災變的能力不足。五是煤礦上級公司的投入保障、人才儲備、安全監(jiān)管不到位。古敘煤田公司債務負擔重、經營狀況差，安全投入保障不力，職工收入較低，生產作業(yè)人員、安全管理人員和工程技術人員流失嚴重?，F(xiàn)有的部分管理人員和工程技術人員經驗不足，隱患排查、專項整治、技術審查等安全管理工作難以有效落實到位。六是出資人安全監(jiān)管職責履行不到位。古敘煤田公司上有四川煤氣化公司、瀘天化(集團)有限責任公司、瀘州市工投集團、瀘州市國有資本運營管理公司、瀘州市國資委等多個層級。管理層級多、管理關系復雜，導致安全生產責任不清，出資人安全監(jiān)管職責履行不到位。

（三）事故性質

經調查認定，該起事故性質為生產安全責任事故。

四、事故防范及整改措施建議

(一)石屏一礦要切實加強地質保障工作，優(yōu)化采掘布置一是對地測部門增配相關專業(yè)技術人員和儀器設備，建立健全地測工作規(guī)章制度;二是要加強地質資料的收集及審查力度，地質技術文件的相關要件必須齊全且真實可靠;三是立即開展地質補充調查與勘探工作，進一步查明構造、煤層、瓦斯、水文地質等情況，為采掘活動提供可靠的依據;四是采掘工作面的布置要盡量避開斷層、應力集中區(qū)和充水地帶等地質構造復雜區(qū)域，保證采掘工作面能夠完整、連續(xù)作業(yè)。

(二)石屏一礦要加強重大災害防治，調整生產計劃一是要認真研究、科學設計，合理選擇確定治災方式方法，建立完善礦井重大災害治理的格局，進一步加強瓦斯和水害治理;二是要嚴格認真地執(zhí)行“一礦一策”“一面一策”災害治理措施，強力推行保護層開采，做到“有保必?！?三是要重點推進“三年掘進補欠重點工程”，切實保障掘進、抽采鉆孔進尺“雙達標”;四是在掘進、抽采滯后的情況下必須要減面、減產，確保掘、抽、采的平衡。

(三)石屏一礦要加大隱患排查整治力度，嚴格風險管控一是要完善隱患排查整治制度，要從隱患形成的各個環(huán)節(jié)找根源，落實責任;對隱患的整改要跟蹤督促，形成閉環(huán)管理，并嚴格考核。二是要強化隱患整治的過程管理，要對施工順序、勞動定員、災害預案等生產組織進行充分研究和論證，管控到位。三是要進一步研究采掘工作面過斷層和破碎帶等特殊地質構造的支護方式，因地制宜制定有針對性的安全技術措施，嚴格風險管控。四是要強化現(xiàn)場安全管理，確保安全生產的法律法規(guī)、規(guī)章制度、行業(yè)標準、作業(yè)規(guī)程及技術措施在生產現(xiàn)場得到有效落實。

(四)石屏一礦要加強安全培訓教育，提升員工素質一是根據煤礦災害實際情況，開展職工安全教育專項培訓、轉崗培訓工作，增強職工自保互保意識，提高職工安全操作技能。二是煤礦要嚴格按照培訓計劃組織全礦職工開展災害辨識及應急處置的培訓工作，確保全礦職工熟知頂板來壓預兆、煤與瓦斯突出征兆、透水征兆等安全知識，熟悉每個作業(yè)點的避災路線，確保災害前能及時撤人，災害中能快速自救、逃生。三是要改進培訓方式，采取形式多樣、職工樂于接受的方式進行培訓。

(五)古敘煤田公司及石屏一礦要強化安全生產投入保障，提升本質安全一是要制定穩(wěn)定和吸引專業(yè)人才的制度機制，加強人才隊伍建設，儲備人才隊伍;二是要充實一線礦工隊伍，量力而行，合理安排勞動組織;三是要切實加強安全生產方面人、財、物的基礎保障，根據實際情況合理下達各項安全生產指標;四是要牢固樹立“科技興安”的理念，要充分引入現(xiàn)有先進的科技手段、設備設施，提升礦井本質安全水平。

(六)古敘煤田公司及石屏一礦要切實落實企業(yè)主體責任，嚴防各類事故要擺正安全與生產、安全與效益、安全與企業(yè)生存發(fā)展之間的關系，牢固樹立安全紅線意識，真正擔負起預防生產安全事故的主體責任。要依法健全安全生產管理機構，配齊配強滿足安全工作需要的安全管理和工程技術人員，健全完善并嚴格執(zhí)行各項安全生產管理制度，全面落實各崗位的安全生產責任制。要緊緊圍繞“查大系統(tǒng)、治大災害、除大隱患、防大事故”的要求，組織開展技術審查和專項整治，規(guī)范重大災害防治效果評判，強化現(xiàn)場管控，及時整治消除安全隱患，嚴防各類生產安全事故發(fā)生。

(七)理順安全生產責任體系，狠抓安全管理瀘州市國資委要在市委市政府的正確領導下，簡化對古敘煤田公司的管理層級，理順管理關系。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的規(guī)定，切實履行出資人法定義務和安全監(jiān)管職責，推動古敘煤田公司債務化解，督促古敘煤田公司保障安全投入、落實安全措施。